http://www.tccim.ir/Images/Docs/tccim_main_logo.jpg

فرم دریافت اطلاعات اولیه طرح/ فناوری/محصول دانش بنیان

شرط حضور در رویداد وجود نمونه فیزیکی (با مستندات قابل توجه) در خصوص طرح ارائه شده است

 

:: مشخصات شرکت:
1) • نام شرکت * :
2) شماره ثبت شرکت * :
3) آدرس شرکت * :
4) تاریخ تاسیس شرکت:
5) آیا شرکت شما دانش بنیان مورد تایید معاونت علمی و فناوری ریاست جمهوری است؟:
 بلی  خیر
6) آیا شرکت شما وابسته به مراکز رشد و یا پارک های علم و فناوری است؟:
7) مهارت های اعضا هیئت مدیره و سهامداران اصلی:
8) تعداد کارکنان تمام وقت * :
9) تعداد کارکنان پاره وقت * :
10) تعداد مشتریان * :
11) آیا درآمد داشته اید؟:
:: مشخصات فردی (افراد حقیقی یا صاحبان امضا مجاز شرکت)
:: خواهشمند است اطلاعات مربوط به مخترعان و مالکین محصولات دانش بنیان و فناوری های مربوط را در جدول زیر تکمیل نمایید
12) نام و نام خانوادگی (ش. 1):
13) سال تولد (ش. 1):
14) مدرک تحصیلی (ش. 1):
15) شماره همراه (ش. 1):
16) پست الکترونیک (ش. 1):
17) استان محل اقامت (ش. 1):
18) ماهیت (مالک، مخترع یاصاحب امضا مجازشرکت) (ش. 1):
 مالک  مخترع  صاحب امضاء مجاز شرکت
19) نام و نام خانوادگی (ش. 2):
20) سال تولد (ش. 2):
21) مدرک تحصیلی (ش. 2):
22) شماره همراه (ش. 2):
23) پست الکترونیک (ش. 2):
24) استان محل اقامت (ش. 2):
25) ماهیت (مالک، مخترع یاصاحب امضا مجازشرکت) (ش. 2):
 مالک  مخترع  صاحب امضاء مجاز شرکت
26) نام و نام خانوادگی (ش. 3):
27) سال تولد (ش. 3):
28) مدرک تحصیلی (ش. 3):
29) شماره همراه (ش. 3):
30) پست الکترونیک (ش. 3):
31) استان محل اقامت (ش. 3):
32) ماهیت (مالک، مخترع یاصاحب امضا مجازشرکت) (ش. 3):
 مالک  مخترع  صاحب امضاء مجاز شرکت
33) » عنوان اختراع ،فناوری و یا محصول (عنوان دقیقی که در گواهی ثبت اختراع و یا سایر مدارک مثبته فناوری یا محصول دانش بنیان ذکر گردیده است نوشته شود):
34) » شماره و تاریخ ثبت اختراع یا دسترسی به فناوری و محصول دانش بنیان را اعلام فرمائید؟ (ارسال تصویر گواهی ثبت اختراع یا سایر مداک مثبته الزامیست):
35) » اختراع، محصول و فناوری خود را در قالب مشخصات فنی و تجاری حداکثر در قالب کمترین جملات شرح دهید. (توضیح: با عنایت به اهمیت این بخش در پذیرش اختراع ،فناوری و یا محصول از سوی صنعتگران و سرمایه گذاران بایستی اطلاعات دقیق بوده و جذابیت آن را از بعد سرمایه گذاری شرح دهد. در توضیحات این قسمت، اطلاعاتی در زمینه کاربرد ها، ویژگی ها و مزایای طرح نیز بطور خلاصه مطرح نمایید) * :
36) » چه نیازی در بازار مشاهده کردید که برای دست یابی به این اختراع ، محصول و فناوری اقدام نمودید؟ و میزان ارزش افزوده برآوردی خود را اعلام نمایید؟ (توضیح: برای مثال آیا بررسی آمار واردات شما را به دستیابی به این فناوری ترغیب نمود؟ یا متقاضی خاصی در داخل برای آن وجود داشت و اعلام سفارش نمود ، در ادامه تحقیقات و یا نگارش پایان نامه به آن رسیدید یا......):
37) » حوزه کاربردی اختراع، فناوری و یا محصول دانش بنیان،همچنین صنایعی که فناوری شما می تواند در آن مورد استفاده قرار بگیرد را انتخاب نمایید و در صورتی که فناوری، در زیر شاخه خاصی از صنایع قرار می گیرد آن را ذکر فرمائید. (انتخاب چند گزینه بلامانع است) * :
 پلاستیک  پلیمر  رنگ  رزین
 چسب  لاستیک
38) * چنانچه واحد یا واحد های صنعتی خاصی مد نظر شما برای ایجاد اتباط است دقیقا نام شرکت را اعلام نمایید؟:
39) » مرحله توسعه اختراع،فناوری و یا محصول دانش بنیان (توضیح: در حال حاضر طرح شما در چه مرحله ای قرار دارد) * :
 طرح اولیه  ساخت نمونه اولیه  تولید نیمه صنعتی
 تولید صنعتی
:: درصورتی که اختراع، فناوری و یا محصول به مرحله تولید صنعتی نرسیده است، زمان و هزینه لازم برای رسیدن به این مرحله را چه میزان ارزیابی می کنید؟
40) زمان(بر حسب ماه):
41) رقم کل سرمایه گذاری ثابت و در گردش(میلیون ریال):
42) حجم تولید در سال:
43) پیش بینی میزان جلوگیری از خروج ارز(میلیون دلار):
44) » آیا برای اختراع ،فناوری یا محصول خود طرح توجیهی (feasibility study) تهیه شده است؟:
 بلی  خیر
:: * در صورتی که اختراع، فناوری و یا محصول شما دارای طرح توجیهی می باشد اطلاعات زیر را تکمیل نمائید
45) تاریخ تهیه طرح توجیهی:
46) میزان سرمایه مورد نیاز طرح - ثابت (ریال):
47) میزان سرمایه مورد نیاز طرح - درگردش (ریال):
48) مدت زمان بازگشت سرمایه:
49) IRR طرح:
50) حجم تولید در سال به واحد مربوطه:
51) میزان ارزش افزوده راچقدرپیش بینی می کنید؟:
52) نام شرکت مشاور تهیه کننده طرح؟:
53) » در صورتی که اختراع ،فناوری و یا محصول شمادارای نمونه های خارجی می باشد آیا این نمونه های خارجی به کشور وارد می شوند؟ * :
 بلی  خیر
:: در صورتی که نمونه های خارجی فناوری به کشور وارد می شود اطلاعات زیر را تکمیل نمائید
54) نام تخصصی محصول در گمرک:
55) میزان واردات سالانه:
56) میزان ریالی واردات سالانه (میلیون ریال):
57) » هدف شما از عرضه اختراع،فناوری و یا محصول خود چیست؟ (انتخاب چند گزینه بلامانع است):
 فروش دانش فنی  فروش حق بهره برداری لایسنس  سرمایه گذاری مشترک  سایر موارد
58) در صورت انتخاب سایر موارد توضیحات درج نمائید (راهنما : الف."فروش دانش فنی" به معنی انتقال کامل طرح به درخواست کننده و عدم مالکیت بر آن در ازای پرداخت هزینه به فناور می باشد. ب." فروش حق بهره برداری لایسنس" به مفهوم واگذاری دانش فنی و تکنولوژی به گونه ای است که محصول تولیدی با نظارت صاحبان طرح و با حفظ نام تجاری آن، تا پایان دوره قرارداد تولید گردد . معمولا حداقل زمان 5 سال برای این قراردادها در نظر گرفته می شود. ج."سرمایه گذاری مشترک" به مفهموم تولید مشترک و سهیم شدن در سود مالی می باشد.):
59) » مواد اولیه مورد نیاز برای تجاری سازی اختراع،فناوری و یا محصول شما چگونه تامین می شود؟:
 الف. عمده مواد اولیه کلیدی در داخل تولید می شود  ب. عمده مواد اولیه کلیدی را می توان به راحتی از خارج از کشور وارد نمود  ج. تهیه عمده مواد اولیه کلیدی نیازمند واردات بوده و در وضعیت کنونی برای ایران تحریم می باشند
60) آیا اختراع،فناوری و یا محصول شما در قالب شرکت های دانش بنیان قرار گرفته است؟ (توضیح: در صورت مثبت بودن پاسخ، اطلاعات زیر را تکمیل فرمائید):
 بلی  خیر
61) نام شرکت دانش بنیان:
62) نوع شرکت(نوپا-تولیدی-صنعتی):
63) تاریخ تایید دانش بنیان شدن:
64) » آیا اختراع،فناوری و یا محصول شما ارزشگذاری شده است؟ (توضیح: در صورت مثبت بودن پاسخ، اطلاعات زیر را تکمیل فرمائید):
 بلی  خیر
65) نهاد ارزشگذار:
66) تاریخ ارزشگذاری:
67) میزان ارزش اختراع بر اساس ارزشگذاری (میلیون ریال):
68) » آیا سابقه ارائه این اختراع به نهاد ها و موسسات خصوصی یا دولتی دیگر به منظور مشارکت، دریافت حمایت و ... در جهت تجاری سازی را دارید؟:
 بلی  خیر
69) در صورت مثبت بودن پاسخ فوق (سابقه ارائه اختراع)، خواهشمند است این موارد و نوع تعامل خود را با ایشان مطرح نمایید:
70) » استانداردها و تاییدیه های اخذ شده اختراع،فناوری و یا محصول خود را ذکر نمایید. (راهنما: منظور هرگونه استاندارد های فنی، تجاری، تست عملکرد، گواهی ثبت یا تائیدیه های مرتبط می باشد.) (توضیح: در صورت دارا بودن هر گونه تاییدیه و استانداردی، تصویر آن را به این فرم پیوست نمائید.):
71) » بازار هدف اختراع،فناوری و یا محصول شما چه نوع نهاد هایی می توانند باشند؟ * :
 الف) نهاد های دولتی(B2G)  ب) نهاد های نظامی  ج) مصرف کنندگان(B2G)  د) شرکت های کوجک و متوسط خصوصی(B2G)
 ه) شرکت های بزرگ خصوصی(B2G)
72) » سطح دانش فنی اختراع ،فناوری و یا محصول خود را چگونه ارزیابی می کنید؟ * :
 الف) تکنولوژی بالا (High tech)  ب) تکنولوژی متوسط (Medium tech)  ج) تکنولوژی پایین (Low tech)

«